DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

STAI Miftahul 'Ulum

Jl. Lintas Bengkulu - Padang Desa Sidodadi, Penarik, Mukomuko Bengkulu

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

joko

Laki - Laki

jkkt

1994-05-29

10610

Array

sidodadi

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

sd

ff

 

dfggsgf

vzdfbdgb

 

33535

235155

 

 

pilih

pilih

Rektor

( Maula Desiono, M.Pd.I )

Orang Tua / Wali*

( sd )

*PMB STAI Miftahul 'Ulum 2023 / 2024